메디칼타임즈=문성호 기자정부가 지지부진했던 C형 간염 국가검진 도입을 추진함에 따라 치료제 시장에도 영향을 미칠 것으로 전망된다.최근 환자 감소에 다른 치료제 시장 축소가 가속화되고 있는 상황에서 국가검진 도입에 따른 처방시장 재편이 기대되기 때문이다.한국애브비 C형 간염 치료제 마비렛 제품사진.4일 제약업계에 따르면, 최근 질병관리청은 '2024년 주요 정책계획'을 발표하며 C형 간염 국가검진 도입을 추진하기로 했다. 대한간학회 주도로 2017년부터 시작된 C형 간염 국가검진 포함 여부가 마침내 올해 최종 결론이 난 것이다.C형 간염은 C형 간염 바이러스에 감염된 환자의 혈액이나 체액이 정상인의 상처 난 피부나 점막을 통해 전염되는 일종의 전염병으로 70~80%에서 만성 간염으로 진행하고 이 가운데 30~40%는 간경변증, 간암으로 진행돼 진단 및 치료가 중요하다.예방 백신은 없지만 경구용 항바이러스제를 8~16주 정도 사용하면 완치가 가능해 무엇보다 검진을 통해 조기에 감염자를 선별, 치료하는 것이 확산 방지에 효과적이다.주목되는 점은 국내 C형 간염 환자는 매년 감소하는 추세다. 질병관리청 감염병포털 통계에 의하면 C형 간염 환자 수는 2020년 1만 1849명에서 2021년 1만 115명, 2022년 8308명, 2023년 7225명으로 감소했다. 이 같은 영향에서인지 최근 C형 간염 치료제 시장은 거듭될수록 축소되는 경향이 역력했다.처방시장 대표품목을 꼽는다면 한국애브비 마비렛(글레카프레비르/피브렌타스비르)이다. 마비렛은 애브비가 출시한 범유전자형 C형 간염 치료제다. 2018년 3분기 발매 이후로 기존에 시장을 주도하던 소발디·하보니를 대체하며 빠르게 시장을 장악했다.문제는 최근 들어 처방시장 매출 감소가 확연하다는 점이다. 실제로 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 2019년 573억원에 달했던 처방 매출은 해를 거듭할수록 줄어들면서 2023년 243억원까지 쪼그라들었다.4년 사이 매출이 절반 이상 축소된 셈이다. 전년도인 2022년(393억원)과 비교하면 38%나 매출이 감소했다. 길리어드 C형 간염 치료제 엡클루사, 보세비 제품사진.직접적인 원인을 꼽는다면 경쟁 치료제의 등장이다. 길리어드 사이언스 '엡클루사(소포스부비르/벨파타스비르)'와 '보세비(벨파타스비르/소포스부비르/복실라프레비르)'의 매출 확대가 직접적인 배경이 됐다는 평가가 지배적이다.아이큐비아에 따르면, 지난해 엡클루사와 보세비는 각각 161억원, 35억원의 매출을 기록했다. 특히 엡클루사는 2022년 하반기에 출시된 것을 고려하면 국내 임상현장 출시 첫해에 기록한 매출이라고 봐도 무방하다. 마비렛과 비교하면 엡클루사는 단백분해효소 억제제(PI)를 포함하고 있지 않다는 점에서 주목받은 약물이다. 상대적으로 간부전이나 비대상성 간경변 환자에게 간 독성 우려가 없다는 점에서 활용성을 인정받은 것.다만, 이 같은 치료제 간 시장 재편 속에서도 그동안 C형 간염 환자 수가 줄어듦에 따라 성장 가능성은 제한적일 것이란 예측이 많았다. 하지만 정부가 C형 간염 국가검진 도입안을 확정하면서 치료제 시장에도 영향을 미칠 것이란 전망이 나오고 있다.익명을 요구한 서울의 A대학병원 소화기내과 교수는 "C형 간염은 증상이 없는 경우가 많아, 실제 추정되는 감염자 수에 비해 검사 수가 적어서 환자 수도 줄어든 것이라는 지적이 많았다"며 "이 때문에 정부 차원에서 간염을 국가건강검진 항목으로 지정한 배경이기도 하다. 조기 발견하고 치료할 수 있도록 한다는 것"이라고 평가했다. 그는 "자연스럽게 조기 발견 환자가 증가한다면 치료제 시장에도 영향을 미칠 수밖에 없다"면서도 "다만, 이 같은 환자 조기 발견에 따른 시장 영향이 언제 나타날지는 미지수다. 그러나 치료제 시장 재편에 영향을 미칠 만한 사안"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 추진 중인 급여 재평가 대상에 오른 '고덱스'가 급여권 퇴출 위기에 놓였다.건강보험심사평가원은 7일 7차 약제급여평가위원회를 열고 올해 급여적정성 재평가 대상 성분에 대한 심의를 진행했다.올해 급여 적정성 재평가 대상 성분은 ▲간장질환용제 '오로트산카르니틴 등(셀트리온제약 고덱스)' ▲근이완제 '에페리손염산염' ▲위장약 '알긴산나트륨' ▲진경제 '티로프라미드염산염' ▲제산제 '알마게이트' ▲소염효소제 '스트렙토키나제' 등 6개다. 이들 6개 성분의 전체 급여처방 규모는 3년 평균 약 2300억원 정도다.2022년 건강보험약제 급여적정성 재평가 심의결과약평위 심의 결과 6개 성분 중 4개 성분은 급여 적정성이 없다는 결론을 내렸다. 즉, 급여권 퇴출 가능성이 높아졌다는 것.이 중 고덱스 처방액은 지난해 기준 670억원 규모로 가장 큰 시장을 형성하고 있는데다 제네릭도 없는데 급여 적정성이 없다는 결론이 나왔다. 약평위는 스트렙토키나제·스트렙토도르나제도 급여 적적성이 없다는 결론을 내렸다.에페리손염산염 성분에서는 신경계 질환에 의한 경직성 마비에서만 급여 적정성이 없으며 근골격계 질환에 수반하는 동통성 근육연축은 급여 적정성이 있다고 봤다.태준제약 라미나지액이 대표품목인 알긴산나트륨 품목에서는 위·십이지장궤양, 미란성위염 자각증상 개선, 위 생검 출혈시의 지혈에서는 급여 적정성이 없다고 봤다. 다만 역류성 식도염의 자각증상 개선에서는 급여적정성 있다고 했다.4개 성분이 급여권 퇴출 위기에 놓인 가운데 알마게이트와 티로프라미드 염산염 등 2개 성분은 급여 적정성 있다는 판단이 나왔다.심평원은 "6개 성분 관련 제약사는 결과통보 후 30일 안에 이의 신청서를 제출할 수 있고, 그 내용은 약평위에서 논의해 최종 결정할 것"이라고 밝혔다.한편, 약평위는 일동제약의 편두통 치료제 레이보우정 50, 100mg(라스미디탄헤미숙신산염), 길리어드의 만성C형간염 치료제 엡클루사정(소포스부비르/ 벨파타스비르)와 보세비정(소포스부비르/ 벨파타스비르/ 복실라프레비르)에 대한 급여 적정성을 심의한 결과 약평위가 제시한 금액 이해를 수용하면 급여 적정성이 있다고 평가했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 항바이러스제 내성 문제가 심각한 만성 C형간염바이러스(HCV) 환자의 경우엔, 항바이러스제를 섞어쓰는 'DAA(직접작용항바이러스제) 병용요법'이 타개책이 될 수 있다는 새로운 조사결과가 나왔다. 특히 잦은 내성문제가 불거졌던 'HCV 유전자형 3형' 환자에서는, DAA 병용요법이 바이러스 활동을 억제하는 지속바이러스반응률(sustained virologic response, 이하 SVR)을 효과적으로 개선시킨 것으로 확인됐다. 이 가운데, 바이러스의 유전자형에 관계없이 사용가능한 일명 '범유전자형 C형간염약' 중에서는 후발주자로 국내 처방권에 진입한 '마비렛(글레카프레비르/피브렌타스비르)'이 가장 높은 바이러스 억제효과를 보고한 것으로 나타나 관심이 쏠린다. 치료내성 이슈가 문제로 지적되는 HCV 유전자형 3형 환자를 대상으로 DAA 치료전략의 실효성을 평가한 메타분석 결과는, 간관련 국제학술지인 간학회연보(Annals of Hepatology) 최근호에 게재됐다(doi: 10.1016/j.aohep.2020.09.012). 이번 결과는 DAA 사용과 관련, 총 34편의 임상논문들을 메타분석한 결과로 22개국 총 7328명의 환자들이 분석대상으로 잡혔다. 여기서 관건은, C형간염에 핵심 항바이러스제로 평가받는 '소포스부비르(제품명 소발디)'와 '다클라타스비르(제품명 다클린자)' 등 1세대 DAA 외에도 '벨파타스비르' '복실라프레비르' ' '글레카프레비르' '피브렌타스비르' 등의 다양한 신규 성분들을 사용하는 치료전략이었다. 이를테면 소포스부비르+다클라타스비르에 리바비린을 섞어쓰거나, 소포스부비르/벨파타스비르 2제 복합제인 길리어드 '엡클루사'와 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 3제 복합제인 '보세비'를 비롯, 글레카프레비르/피브렌타스비르 2제 복합제인 애브비 '마비렛'의 바이러스 억제효과가 평가된 것이다. 범유전자형 치료제 마비렛 SVR 98% "간경변 및 치료경험 없는 환자 주목" 해당 메타분석에 사용된 치료제들은 범유전자형 항바이러스제로, 유전자형 3형 환자를 대상으로 아시아인 리얼월드 분석을 진행했다. 연구를 살펴보면, 리얼월드 분석 결과 해당 DAA 병용요법을 사용한 환자들에서는 치료 12주 또는 24주차 SVR이 92.1%로 높게 보고됐다. 더욱이 세부데이터에 따르면, 소포스부비르+다클라타스비르 병용요법에서는 91.2%였으며 소포스부비르/벨파타스비르 2제 복합제의 경우 95.1%, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 3제 복합제군은 85.0%, 글레카프레비르/피브렌타스비르 2제 복합제 치료군에서는 98.5%로 가장 높은 SVR이 관찰됐다. 결국 마비렛를 필두로 엡클루사, 소포스부비르/다클라타스비르 2제요법, 보세비 순으로 높은 SVR을 보고한 것이다. 아울러 이러한 SVR 지표는 간경변 소견이 없는 환자에서 95.2%로 간경변 동반 환자 89.4%에 비해 상대적으로 높은 바이러스 억제효과를 나타냈으며, 치료경험이 없는 환자의 경우 94.4%, ,DAA 치료경험을 가진 환자에서는 88.0%로 비교적 낮게 보고됐다. 책임저자인 베이징디탄병원 리웨이 주앙(Liwei Zhuang) 교수는 "22개국에서 진행된 리얼월드 메타분석에 사용된 네 가지 항바이러스제 치료전략에는 처방량 등의 차이로 인한 이질성(heterogeneity)이 높기 때문에 명확한 결론을 내리기는 어렵다"면서도 "지역별 DAA 처방에 따른 효과 분석자료를 따로 뽑아 추가 임상연구를 진행해볼 필요가 있을 것"이라고 밝혔다. 그러면서 "전반적으로 이들 DAA 병용요법은 좋은 개선효과를 보고했는데, 글레카프레비르/피브렌타스비르 2제 복합제의 경우 기타 다른 치료제 대비 치료기간이 짧으면서 높은 효과를 보고한 것은 주목할 만하다"고 평가했다. 한편 현재 국내 C형간염 시장에는 BMS의 '다클린자'와 '순베프라', 길리어드의 '소발디'와 '하보니'가 가장 먼저 시장에 진입한 상황이다. 이어 후발주자로 MSD의 '제파티어', 애브비의 '비키라'와 '엑스비라' 등 다양한 DAA가 진출해 처방경쟁을 벌이고 있다. 이러한 가운데 2018년 9월 국내 C형간염치료제 시장에는, 범유전자형 치료제로 비키라와 엑스비라를 통해 출사표를 낸 애브비가 후속약물인 마비렛을 선보였다. 마비렛은 유전자형과 관계없이 모든 C형간염 환자에게 처방 가능하다는 점에서 기존 약물들과는 차별성을 가졌다. 하루 한 번 경구 복용하는 고정용량 복합제로 치료 경험이 없고 간경변을 동반하지 않은 환자라면 12주에서 8주로 치료기간을 1개월가량 단축시킬 수 있기 때문이다.

메디칼타임즈=이인복 기자 C형 간염 조기 발견 시범사업이 닻을 올리면서 암과 심혈관 질환 등에 밀려 정책적으로 소외받던 C형 간염에 대한 관심이 높아지고 있다. 일각에서는 5%에 미치지 못하는 C형 간염의 유병률을 들며 비용효과성을 논하지만 전문가들은 완치율이 99%에 달하는 직접 작용 항바이러스제(DAA)를 통한 치료 전략의 효용성을 강조하고 있는 상황. 특히 이러한 가운데 이집트와 대만, 일본 등의 국가들은 C형 간염 퇴치를 범 정부적 목표로 정하고 수조원의 예산을 투입해 사망률과 사회적 비용을 크게 낮추는 성과를 내면서 세계의 주목을 받고 있다. 이에 따라 메디칼타임즈는 C형 간염 조기 발견 시범사업을 앞두고 대만 가오슝 의과대학 유밍룽(Ming-Lung Yu) 교수와 가톨릭 의과대학 이승원 교수(대한간학회 간행간사)를 통해 각 국의 C형 간염 대응 전략과 향후 과제에 들어봤다. 이번 대담은 코로나19 대유행 상황을 고려해 온라인과 오프라인을 함께 활용하는 하이브리드 대담 방식으로 진행됐다. 대만과 한국의 C형 간염 전략을 공유하는 자리가 마련됐다. 한국에서 오는 9월부터 C형 간염 조기 검진 시범사업이 시작된다. 대만의 경우 이미 정부 차원에서 상당한 예산을 투입해 C형 간염 퇴치에 성과를 보이고 있는데 의학자이자 의료진으로서 현장에서 체감하는 변화와 이제 발걸음을 떼는 한국에 조언하고자 하는 부분이 있다면? 유밍룽 교수: 올해 Liver Week 2020에도 참여한 첸젠런(Chien-Jen Chen) 전 부총통의 노력이 컸다. 그가 2016년 정부에 C형 간염 전담 조직을 구성했으며 이를 기반으로 DAA 제제를 적극적으로 투약해 약 25만명을 치료하는데 성공했다. 완치율도 98%를 넘는 수준이다. 현재 대만 정부는 2025년까지 C형 간염을 퇴치한다는 목표로 진단율을 높이기 위해 45~79세 연령에 해당하는 성인이면 생애 최소 1회 이상 C형 간염 검사를 받도록 지원하고 있다. 또한 치료 접근성을 높이기 위해 DAA에 대한 급여 혜택을 대폭 확대하고 전문과목에 관계없이 처방이 가능하도록 조치했다. 이렇게 다각적 조치가 가능했던 이유는 정부 내에 C형 간염 전담 조직이 있었기 때문이다. 한국도 조속히 국가 차원의 C형 간염 관리 및 감독 기구 설치하고 고위험군에 해당하는 인구 집단을 대상으로 전수 선별 검사를 실시하는 것이 가장 시급한 과제라고 본다. 대만에서는 이처럼 국가 주도로 C형 간염 퇴치 사업이 진행중인데 아직까지 한국은 제도적 뒷받침이 부족하다는 지적이 나온다. 그나마 오는 9월 C형 간염 환자 조기발견 시범사업으로 첫 걸음을 떼게 됐는데 국내 학계는 어떻게 바라보고 있나? 이승원 교수: 국내 C형 간염 유병률은 약 0.8%로 언뜻 낮게 느껴질 수 있지만 C형 간염은 간경변증과 간암 발생 원인의 약 10%를 차지하고 있으며, 70세 이상 고령 인구에서는 C형간염이 국내 간암 발생 원인의 1위를 차지하는 중대한 질환이다. 특히 C형 간염은 완치제가 존재하는 아주 극소수의 만성 질환 중 하나다. 2~3개월 치료만으로 완치될 수 있는 만큼 국가건강검진을 통한 C형 간염의 조기 진단과 치료가 매우 시급하다고 할 수 있다. 이미 비용 효과적인 측면에서도 이익이라는 결과가 여러 연구를 통해 보고된 바 있다. 오는 9월부터 진행되는 C형 간염 조기 발견 시범사업에 기대를 거는 이유도 여기에 있다. 이번 시범사업을 통해 비용효과성을 확인하고 국가건강검진 도입 타당성 분석 연구가 빠른 시일 내에 이뤄져 C형 간염 정책이 더욱 포괄적이고 적극적인 방향으로 전환될 수 있기를 기대한다. 정부의 의지 중요하지만 의료진의 치료 전략도 무엇보다 중요해 보인다. 대만과 한국 모두 전체 C형 간염 환자의 약 98% 이상이 유전자형 1형과 2형에 해당한다는 점에서 치료 전략도 유사할 듯 한데 각 국가 의료진이 중점적으로 고려하는 부분이 있다면? 유밍룽 교수: 역시 최우선은 유효성(efficacy)과 비용이다. 현재 대만에서는 DAA제제의 경우 SVR12(12주간 약물 지속 반응)을 달성하면 모두 급여를 해준다는 점에서 실질적으로 대부분의 치료제가 급여 적용을 받고 있는 상황이다. 유효성과 비용이 맞물려 간다는 의미다. 안전성 역시 당연히 고려해야 하는 요소다. 환자가 비대상성 간경변증 등 다른 동반 질환을 보유하고 있다면 해당 환자에서 안전하게 사용할 수 있는 약제인지를 고려해야 한다. 그러한 면에서 약물간 상호작용(DDI, Drug Drug Interaction)도 매우 중요한 요소 중 하나로 꼽을 수 있다. 이승원 교수: 유밍룽 교수가 설명했듯 C형 간염 치료 전략 선택시 고려하는 요소는 역시 약제의 효과성과 안전성, 비용이다. 현재 국내에서 사용 중인 C형간염 치료제 모두 효과와 안전성이 우수한 것으로 입증됐으며 치료 비용 역시 전부 동일하다. 한국에서는 유전자형 1형 C형 간염 환자 대상으로 하보니와 마비렛, 제파티어를 유전자형 2형 환자 대상으로는 하보니와 마비렛을 주로 사용하고 있다. 다만 이전 치료 경험과 간경변증이 없는 유전자형 1형 환자 중 기저시점의 HCV RNA 농도가 600만 IU/ml 이하일 경우 하보니(소포스부비르-레디파스비르) 8주 치료 요법이 보다 낮은 비용으로 치료를 진행할 수 있는 옵션으로 꼽힌다. 두 전문가는 C형 간염 극복을 위해 모두 효율적인 DAA 전략과 정부의 의지를 강조했다. 두 교수 모두 동반 질환의 중요성을 언급했다. C형 간염의 경우 동반 질환의 종류가 매우 다양한 것으로 알려져 있는데 역시 치료 전략도 달라질 수 밖에 없을 것으로 보인다. 이들을 아울러서 안전하고 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 있을까? 유밍룽 교수: 현재 C형 간염 DAA 제제들은 안전성이 입증된 약제이기 때문에 실제 치료 과정에서 우려할만한 수준의 이상반응이 발생하는 경우는 드물다. 그러나 비대상성 간경변증이나 문맥 고혈압(PTH, Portal Hypertension)을 동반한 간경변증 환자들에게는 프로테아제 억제제 성분은 철저한 금기 사항이다. C형 간염 환자에서 흔하게 나타나는 또다른 동반질환 중 하나는 만성 신장 질환(CKD, Chronic Kidney Diseases)으로 전체 환자 중 약 20%가 만성 신장 질환을 보유하고 있다. 다행스럽게도 현재 사용 중인 대부분의 DAA 제제가 만성 신장 질환을 동반한 C형 간염 환자 치료에 있어 안전성을 입증했으며 일부는 사구체 여과율 수치가 개선되는 효과를 보이기도 했다. 이승원 교수: 현재 사용 중인 C 형간염 치료제의 경우 복수 또는 황달 등이 발생하지 않은 대상성 간경변증 환자나 신장애 환자 그리고 다른 기저 질환을 보유한 C형 간염 환자를 대상으로도 우수한 치료 결과를 지속적으로 보여주고 있다. 다시 말해 대부분의 C형 간염 환자가 완치에 도달할 수 있는 매우 희망적인 상황이다. 한 가지 주의할 점은 동반 질환을 보유한 환자를 치료할 때에는 이미 복용 중인 약제와 C형 간염 약제 간의 상호작용을 꼼꼼하게 확인하는 것이 무엇보다 중요하다는 점이다. 이 부분에 대한 견해도 유밍룽 교수와 같다. 유밍룽 교수가 중증 간질환을 동반한 C형 간염 환자에 대한 프로테아제 억제제 금기를 언급했는데 그렇다면 이러한 환자들에게 쓸 수 있는 옵션은 어떤 것이 있나? 국내 환자들에게 적용 가능한 치료 전략이 있다면? 이승원 교수: 앞서 대부분의 C형 간염 약제들이 안전하고 효과적이라고 했지만 예외의 경우가 있다. 유밍룽 교수가 언급했듯 프로테아제 억제제는 복수, 황달, 정맥류 출혈 등이 발생한 비대상성 간경변증 등 중증 간질환을 동반한 환자들에게는 금기다. 간 기능이 현저하게 저하돼 있을 경우 프로테아제 억제제의 혈중 농도가 증가하면 간 독성을 일으킬 수 있기 때문이다. 이에 유럽 간학회에서는 현재 대상성 간경변증 환자라도 이전에 비대상성 증상을 경험한 경우 간 독성 위험 증가를 이유로 프로테아제 억제제 성분을 포함하지 않은 약제를 사용할 것을 권고하고 있다. 다시 말해 환자의 과거 질환 이력까지 꼼꼼하게 추적하고 확인하는 것이 중요하다는 의미다. 비대상성 간경변증 등 중증 간질환을 동반한 C형 간염 환자에게는 프로테아제 억제제를 포함하지 않아 간 독성 위험이 낮은 '하보니+리바비린' 병용이나 '엡클루사+리바비린' 병용요법을 권고하는 이유다. 이번달에 진행된 Liver Week 2020에서 대만에서 2만명 이상의 C형간염 환자들을 대상으로 한 대규모 리얼월드 데이터 분석이 발표됐다. 이번 연구를 주도한 연구자로서 주목할만한 결과들을 요약한다면? 유밍룽 교수: 이번에 발표된 결과는 대만에서 2017년부터 시행 중인 국가 C형 간염 등록 사업의 중간 보고 결과다. 주목할만한 점은 하보니를 처방한 4742명의 환자들의 98.5%가 SVR12를 달성했다는 점이다. 해당 결과를 살펴보면, 환자들의 유전자형과 간경변증 등의 동반질환 유무, 치료 경험과 관계없이 일관되게 높은 SVR12에 도달한 것을 확인할 수 있다. 또한 만성 신장 질환을 동반한 C형 간염 환자 대상으로도 하보니의 유효성과 안전성을 모두 확인할 수 있었다. 연구 결과에 따르면 하보니는 유전자형 1형 및 2형 환자뿐만 아니라 4형과 6형 환자에서도 높은 치료 효과와 우수한 내약성을 보였고 4~5 단계의 중증 만성 신장 질환 환자의 사구체여과율 수치를 개선시키는 효과까지 확인할 수 있었다. 이번 연구 결과는 한국에서도 중요한 지표가 될 수 있을 것으로 기대한다. 앞서 설명했듯 대만과 한국은 모두 유전자형 1형과 2형 환자 비율이 높은 공통점이 있다는 점에서 치료 전략의 근거가 유사할 수 밖에 없기 때문이다. 유밍룽 교수와 이승원 교수 모두 리얼월드 데이터를 바탕으로 안전성에 따른 하보니 처방 확대를 전망했다. 한국에서도 이번에 신장애 정도와 관계없이 하보니 처방이 가능하도록 허가 사항이 변경됐다. 유밍룽 교수가 앞서 언급했듯 대만의 대규모 리얼월드데이터도 이를 뒷받침하는 또 다른 근거가 될 듯 한데 그렇다면 실제 대만의 허가 사항과 처방 상황은 어떠한가? 유밍룽 교수: 현재 대만에서는 투석이 필요한 말기 신장 질환 환자를 대상으로 하보니의 2상 임상연구를 진행 중인데 95%의 환자가 SVR12를 달성했으며 중대한 이상 반응 역시 발생하지 않았다. 여기에서 그치지 않고 이번 리얼 월드 연구에서도 3, 4, 5 단계의 만성신장질환 동반 환자를 대상으로 하보니의 효과와 안전성이 확인된만큼 처방 확대는 당연한 수순으로 보인다. 경험상 C형 간염 치료제와 약물 상호 작용을 가장 많이 일으키는 약물 중 하나가 스타틴인데 이를 프로테아제 억제제 성분이 포함된 C형 간염 치료제와 함께 복용할 경우 약물 상호 작용을 유발할 가능성이 높아 주의가 필요하다. 그러한 면에서 프로테아제 억제제 성분을 포함하지 않은 하보니는 약물 상호 작용 관리에 용이하게 접근할 수 있다는 장점이 있다는 점에서 의료진의 선택을 받기 충분하다고 본다. 국내에서도 대만 연구보다 규모는 작지만 C형 간염 환자 대상으로 하보니에 대한 리얼 월드 데이터를 도출했다. 이승원 교수가 연구를 주도한 것으로 알고 있는데 역시 대만과 마찬가지로 한국에서도 같은 결론이 나왔나? 이승원 교수: 국내에서도 가톨릭중앙의료원에서 C형 간염 환자들을 대상으로 리얼 월드 데이터를 내놨다. 그 결과 대만과 마찬가지로 하보니 치료를 받은 유전자형 1형과 2형 환자의 97% 이상이 높은 SVR을 달성했다. 또한 환자 수는 많지 않았지만 HCV RNA 농도가 600만 IU/ml 이하인 유전자형 1형 환자에서 하보니 8주 치료를 진행했을 때 치료에 실패한 환자는 한 명도 보고되지 않았다. 다만 이 연구를 진행할 당시에는 하보니가 아직 4~5 단계의 중증 만성 신장 질환 환자들에게 사용할 수 있도록 허가가 변경되기 이전이라 신기능이 30~50%인 3단계의 환자만을 대상으로만 분석이 이뤄진 것이 아쉬운 부분이다. 하지만 연구 결과 3단계의 만성 신장 질환 동반 환자 모두 SVR12를 획득하며 안전성과 효과를 입증했다는 점에서 향후 하보니가 C형 간염 환자 완치를 위한 보편적인 치료 옵션이 될 수 밖에 없다고 본다. 이러한 DAA의 효능을 바탕으로 정부 주도 사업을 벌인 이집트는 C형 간염 퇴치 목표에 거의 도달했고 대만도 중간 지점을 넘어섰다. 하지만 한국은 이제서야 시작하는 단계인데 두 교수 모두 학자로서 마지막으로 당부하고 싶은 말이 있다면? 유밍룽 교수: 결국 국가 차원의 목표 설정이 C형 간염 퇴치를 위한 가장 의미있는 시작점이다. 목표가 설정돼야만 여기에 도달하기 위한 구체적인 전략 수립이 가능해진다. 이와 함께 목표를 실제 달성하기 위해 지속적으로 노력할 총체적인 의지가 있느냐도 중요하다. 기준점이 될 공통의 목표를 세워진다면 정부와 의료진, NGO 단체 등 이해 관계자들이 함께 협조해 C형 간염 퇴치를 위한 범 국가적 노력을 기울여야 한다. 다시 한번 강조하지만 정부의 의지가 가장 중요하다. 이승원 교수: 유밍룽 교수와 마찬가지로 우선 정부 차원의 목표 설정과 이를 달성하기 위한 구체적인 정책 수립이 가장 중요하다고 생각한다. 다른 국가보다 앞서 나가지는 못해도 발을 맞추기 위해서는 간염 질환을 통합적으로 관리할 수 있는 별도의 기관이 필요하다. C형 간염을 궁극적으로 퇴치하기 위해서는 스크리닝과 진단, 치료, 케어 등 총 4가지 단계가 모두 원활하게 진행돼야 한다. 국내의 경우 의료기관 접근성도 높고 치료제도 급여 적용되고 있어 진단과 치료, 케어 3가지 단계는 비교적 잘 이루어지고 있지만 스크리닝이 미흡한 상황이다. C형 간염 스크리닝을 전방위적으로 진행해야만 C형 간염 완치 기회를 놓치지 않고 완전한 퇴치까지 이끌어 나갈 수 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 만성 C형간염 복합제 시장에서 '짧아진 치료기간'이 주요 승부처로 작용하고 있다. 치료제 시장 확대와 함께 복합제간 품목 경쟁이 늘면서, 치료 비용 부담을 줄인 8주요법의 포지셔닝이 유효했다는 평가가 나온다. 관련 업계에 따르면, C형간염약 치료제 시장에서 복합제 시장 경쟁을 두고 애브비와 길리어드의 희비가 엇갈리고 있다. 대표적 블록버스터 품목인 길리어드의 소발디(소포스부비르)와 하보니(레디파스비르)의 글로벌 매출이 올해 지속적으로 감소하는 반면, 뒤늦게 진입한 마비렛(글레카프레비르/피브렌타스비르)의 시장 점유도가 가파르게 증가하고 있기 때문이다. 실제 마비렛의 올해 매출 실적은 파란불이 켜진 상태다. 시장 진입 후 짧아진 치료기간과 치료 비용 감소라는 특장점을 활용해 복합제 시장에서 큰 폭의 매출 성장세를 나타냈다. 올해 9월까지 단기간 23억 달러의 글로벌 매출을 일으키며 처방 점유를 확대해가고 있다. 특히 이러한 성장폭은 C형간염 환자수의 분포가 높은 서구지역에서는 1분기 대비 2분기 매출 249%가 성장하며 블록버스터 품목으로서의 반향을 일으켰다. 여기서 첫 범유전자형 만성 C형간염 치료제로, 8주 치료옵션으로서의 포지셔닝이 강력한 승부처가 된 것으로 풀이된다. 실제 전문약(ETC) TV 광고가 허용된 미국 지역에서 애브비의 마비렛은 "단 8주 치료기간"이라는 메세지를 활용하면서 새 캠페인을 론칭한 상황이다. 이는 C형간염약 복합제 시장에 또 다른 경쟁품목인 길리어드의 엡클루사(소포스부비르/벨파타스비르)나 보세비(소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르)가 가진 12주 치료 기간과 차별점을 강조하는 모양새다. 최근 마비렛은 의약품특허목록(Medicines Patent Pool, MPP) 제도에도 가입을 마쳤다. 여기서 애브비는 100여 개 중저소득 국가 및 지역에 의약품 접근성을 늘리겠다는 취지를 밝혔다. 해당 제도는 특허권자가 자발적으로 특허권을 등록하면 특허권이 없는 제약사가 보다 간소화된 절차를 이용해 일정 사용료 지불 한 뒤 제도 내 특허를 활용해 제네릭(복제약)을 생산할 수 있도록 한 것이다. 한편 국내에서 올해 9월 국내 론칭한 마비렛은 1일 1회 경구 복용하는 고정용량복합제로 지난 1월 식약처 허가를 받고 급여권에 진입한 상황이다. 올해 대한간학회가 발표한 만성 C형간염 치료 가이드라인에서도 8주 치료 가능 치료옵션에도 이름을 올렸다. 최근엔 식약처 허가사항이 추가되면서, 간 또는 신장 이식 환자에서도 신규 투여 전략으로 12주 또는 16주 치료가 가능해졌다. 연세대 세브란스병원 소화기내과 안상훈 교수는 "마비렛은 8주까지 짧아진 치료 기간과 폭넓은 치료 가능 환자군과 높은 완치율 등 여러 강점이 있다"며 "모든 유전자형에서 리바비린을 병용하지 않고 유전자형이나 내성 검사가 필요없으며 바이러스 카피 숫자, 간섬유화 정도와 상관없이 사용 가능해 진단과 치료에 도움이 될 것으로 예상된다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 C형간염 신약 시장이 후반전으로 옮겨가면서, '전체 유전자형' 환자에 사용할 수 있는 복합제 경쟁이 본격 시도될 전망이다. 선두권 그룹인 길리어드 사이언스가 '소발디(소포스부비르)'와 '하보니(소포스부비르+레디파스비르)'를 연착륙시킨 뒤 전체 유전자형에 사용할 수 있는 2제 복합제 '엡클루사(소포스부비르+벨파타스비르)'와 3제 복합제 '보세비(소포스부비르+벨파타스비르+복실라프레비르)'를 내놓은 가운데, 신약 '비키라/엑스비라'를 선보인 애브비가 최신판 대항마를 공개했다. 지난 주말 미국 FDA에 최종 시판허가를 획득한 애브비의 C형간염 복합제 '마비레트(글레카프레비르/피브렌타스비르)'는, 유전자형 1형부터 6형까지 유전자형에 상관없이 성인 만성 C형간염 환자에 적응증을 승인받았다. 특히 라이벌 길리어드의 보세비와 동일하게 1일 1회 투여용법이 가능하면서도, 치료기간 '8주요법'으로 전체 유전자형에 투여 가능한 최초 옵션이라는 데 눈길을 끈다. 여타 치료옵션이 12주 이상의 치료전략을 기본으로 하는 것과는 분명 비교되는 대목. 그동안 투약 환자에서 부작용 호소가 많았던 '리바비린'의 병용 사용이 필요없다는 것도 차별점 중 하나이다. 다만 길리어드 보세비와 애브비 마비레트는 모두 C형간염과 B형간염이 공통감염된 환자에 투여할 경우, B형간염 바이러스가 재활성화 될 수 있다는 내용이 제품 설명서에 '블랙박스 워닝'으로 포함된다는 게 공통점이기도 하다. 업계 관계자는 "전체 C형간염 환자 90% 이상을 타깃으로 하는 이번 애브비 신약 마비레트의 승인 소식은 길리어드와의 본격 경쟁을 시사한다"면서 "소발디, 하보니 등 선진입 품목이 포진한 경구용 바이러스직접작용제제(DAA) 시장에서 효과와 가격을 앞세운 복합제들이 탑승하면서 본격적인 점유율 싸움이 시작될 것"이라고 예상했다. 관전포인트는 허가사항에 따라 치료 기간이 상대적으로 짧은 만큼, 비용측면에서 강점을 보인다는 것. 해외소식통에 따르면 마비레트가 먼저 출시되는 미국의 경우, 소비자가격은 한 달 1만3200 달러~2만6400달러로 책정되면서 경쟁품목인 소발디(2만8000달러), 하보니(3만1500달러), MSD 제파티어(1만8200달러)보다 저렴한 가격이 나올 것으로 전해졌다. 한편 마비레트는 글레카프레비르는 NS3/4A 단백분해효소 억제제, 피브렌타스비르는 NS5A 억제제를 주성분으로 한다. 허가 적응증을 살펴보면, 간경변증이 없거나 경증의 대상성 간경변 또는 신장투석 환자에 사용이 가능하며 NS5A 억제제, NS3/4A 단백분해효소 억제제에 치료 경험이 있는 유전자형 1형에서도 사용이 가능하다. 현재 국내 시장에서 먼저 급여권에 진입한 애브비 '비키라/엑스비라(리토나비르/옴비타스비르/파리타프레비르/다사부비르)'의 경우엔, C형간염 유전자형 1b형 뿐 아니라 1a형 환자에서도 투여 전 별도의 'NS5A 내성관련변이(RAV)' 검사가 필요없기 때문에, 신규 대안 옵션으로 주목을 받고 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 길리어드 사이언스가 C형간염약 마지막 주자를 또 내놨다. 신규 '2제 복합제'로 허가를 받아낸지 1년여 만에 '3제 복합제'를 다시 선보인 것. 이미 소발디에 이은 복합제 하보니(소포스부비르+레디파스비르)를 C형간염 치료제 시장에 연착륙시킨 상황이었다. 그런데 작년 6월 전체 유전자형에 사용할 수 있는 '엡클루사(소포스부비르+벨파타스비르)'를 글로벌 허가당국에 시판허가를 받아내며 마침점을 찍는가 싶더니, 최근 여기에 신규 성분 1개를 추가한 3제 복합제까지 공개했다. 18일(현지시간) 길리어드의 신규 만성 C형간염 3제 복합제 '보세비(소포스부비르+벨파타스비르+복실라프레비르)'가 미국FDA로부터 최종 시판허가를 획득했다. 주목할 점은 소발디 등 NS5A 억제제 치료에 실패한 환자들을 대상으로 C형간염바이러스(HCV) 유전자형 1형부터 6형까지 모든 환자에서 사용할 수 있다는 대목. 신규성분인 NS3/4A 프로타제 억제제 '복실라프레비르'가 더해지면서, 하루 한 번 복용이 가능한 것도 차별점이다. 길리어드는 "이번 시판허가는 치료경험이 있는 환자를 대상으로 12주간 진행된 두 건의 후기임상 데이터가 근거가 됐다"고 전했다. 다만 FDA 허가사항에 따르면, 보세비는 C형간염과 B형간염이 공통감염된 환자에 투여할 경우 B형간염 바이러스가 재활성화 될 수 있다는 내용이 제품 설명서에 '블랙박스 워닝'으로 포함될 예정이다. 한편, 고부가가치로 평가받았던 바이러스에 직접 작용하는 경구용 C형간염약 시장엔 최근 MSD(제파티어)와 애브비(비키라 엑스비라 복합제)까지 합세하며 경쟁이 격화된 상태이다. 실제 소발디와 하보니, 엡클루사가 모두 진입한 미국시장의 경우, 작년 26억 달러로 직전년 43억 달러에 비해 매출이 급감했다.

메디칼타임즈=최선 기자 의약품 수출액이 빠르게 증가하는 가운데 원료의약품이 제약 수출의 기대주로 떠오를 것이란 전망이 나왔다. 아시아 지역에서 C형간염치료제 시장이 성장하는 단계이고, 매출액이 아닌 처방건수 기준으로는 일정 수준을 유지하고 있어 견조한 성장이 전망된다는 분석이다. 8일 동부증권은 제약 산업분석 보고서를 통해 원료의약품 수출 잠재력을 가진 유한양행, 에스티팜을 주목했다. 국내제약사 유한양행과 에스티팜이 원료의약품을 납품하는 길리어드의 2017년 1분기 실적발표에서 5분기 연속 C형간염(HCV) 치료제의 매출이 하락한 바 있다. 약가인하, 재고조정, 타사 제품과의 경쟁 심화, 대상 환자수 감소가 주된 이유로 치료제가 완치에 가까운 효과를 보이고 전세계 환자수가 감소하면서 WHO는 2030년까지 C형간염 정복을 목표로 하고 있기 때문에 치료제의 성장성이 긍정적이지는 않은 상황이다. 주요국 의약품산업 무역수지 (단위 : 백만 US달러) 보고서는 "유한양행에서 생산하는 원료는 하보니와 엡클루사의 주원료로 사용된다"며 "하보니는 신흥시장에서, 엡클루사는 유럽에서 매출 비중이 높아지고 있다"고 밝혔다. 이어 "길리어드의 매출액은 하락하는 추세에 있지만 원료의약품 매출과 관련된 처방건수의 하락세는 완제의약품 매출 하락에 비해 크지 않다"며 "실제로 유한양행은 올해 1분기 원료의약품 매출이 연간 대비 154.4% 증가했다"고 강조했다. 유한양행이 장기간 트랙레코드가 누적돼 있고 제2공장 증설로 생산량이 증가했기 때문에 신규 수주와 생산량 증대로 지속적 성장이 가능할 것으로 판단된다는 것. 보고서는 "에스티팜은 지난 2016년 3분기, 4분기 길리어드의 부정적인 실적발표 때마다 7% 이상 주가가 하락했다"며 "하지만 올해 1분기 실적이 발표된 직후 주가는 오히려 3% 이상 상승했다"고 밝혔다. 보고서는 "길리어드의 부정적 전망에도 에스티팜은 올해 1분기 매출액 연간 대비 54.8%, 영업이익 106.6% 증가한 호실적을 달성했다"며 "2017년 예상순이익 650억원을 반영한 P/E는 13배로 C형간염 치료제의 매출 둔화를 반영하더라도 저평가됐다"고 판단했다. 특히 에스티팜의 차기 성장동력으로 기대하는 올리고핵산 치료제 원료는 임상시험 진행에 따라 추가 임상시료 수주의 가능성도 있어 기대된다는 것. 보고서는 " 아직 아시아의 C형간염치료제 시장은 성장하는 단계이고, 매출액이 아닌 처방건수 기준으로는 일정 수준을 유지하고 있기 때문에 크게 우려할 시점은 아니다"며 "납품 실적을 바탕으로 다른 의약품원료 생산계약 확가에 용이해 중장기적 성장이 기대된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 베스트셀링 당뇨병약부터 이제 막 시장에 자리잡기 시작한 차세대 C형간염약까지, 환자 처방에 각별한 주의가 예고됐다. 2016년 2분기 미국식품의약국(FDA) 의약품 유해사례 보고시스템(FAERS)에 접수된 안전성 이슈 감시목록엔 C형간염 치료제인 차세대 경구용 바이러스직접작용제제(DAA)를 필두로, DPP4 억제제와 SGLT2 억제제 당뇨병약, 항우울제, 다발성경화증, 폐동맥고혈압약 등 27개 약물군이 이름을 올렸다. 이렇게 분기별로 공개되는 FAERS 감시목록은 약물과 이상반응의 '인과관계'가 확인된 경우 외에도, 그 연관성을 검증하는데 목적을 두고 있다. 따라서 제출된 임상 데이터를 근거로 안전성 이슈가 확인된 약물은 '의약품 위해관리제도(Risk Evaluation and Mitigation Strategy, 이하 REMS)'에 따라 라벨을 변경하거나, 드물게는 해당 시장에서 퇴출되기도 한다. C형간염약 다클린자, 소발디, 하보니 등 9종 'B형간염 재활성화 의혹' 출처: FDA '의약품부작용보고시스템' 업데이트 약물군 자료 재취합. 특히 FDA는 지난 5일 차세대 C형간염약인 경구용 DAA '9개 품목'에 안전성 서한을 배포하고 나섰다. B형간염 감염에 기왕력이 있는 C형간염 환자에서 이들 DAA를 사용한 경우, 치명적인 B형간염 바이러스(HBV)의 재활성화(reactivation)가 발생할 수 있다는 경고문이었다. 여기엔 최근 국내 시장에서 급여를 받으며 안착한 BMS의 다클린자(성분명 다클라타스비르)와 길리어드 사이언스의 소발디(성분명 소포스부비르) 및 하보니(성분명 레디파스비르/소포스부비르)가 포함됐다. 이외 엡클루사(성분명 소포스부비르+벨파타스비르), 올리시오(성분명 시메프레비르), 테크니비(성분명 옴비타스비르+파리타프레비르+리토나비르), 비에키라팩(다사부비르+옴비타스비르+파리타프레비르+리토나비르), 비에키라팩XR, 제파티어(성분명 엘바스비르+그라조프레비르) 등이 거론됐다. 제2형 당뇨병약 시장에 높은 점유율을 보이는 DPP4 억제제계열 '12종'과 최근 진입한 SGLT2 억제제 '7종'도 리스트에 올랐다. 안전성 이슈에서 비교적 선방을 해온 DPP4 억제제계열 당뇨병약은 유사천포창(pemphigoid)이 보고되며, FDA가 규제조치 필요성을 평가 중인 것으로 알려졌다. 또한 SGLT2 억제제는 급성 췌장염 발생 의혹이라는 꼬리표를 떼지 못했다. 암젠의 경구용 만성 심부전 치료제 '코라노(성분명 이바브라딘)'는 베타차단제 및 클로니딘, 디곡신, 딜티아젬, 베라파밀 등과 동시 투약시 '서맥 발생 위험'을 증가시킬 수 있다는 내용이 제품 라벨에 업데이트됐다. 노바티스의 심부전약 '엔트레스토(성분명 사쿠비트릴+발살탄)'도 스타틴과 함께 사용시 횡문근융해증이, UCB제약의 경구용 다발성 경화증 치료제 '텍피데라(성분명 디메틸퓨마레이트)'는 특발성 약물 유발성 간손상(DILI) 발생 위험이 평가 중이다. 노바티스의 피부진균증약 라미실(성분명 테르비나핀염산염)정과 테르비나핀염산염 함유 경구약은 혈전성 미세혈관병증이 제기됐다. 폐동맥고혈압약 트라클리어(성분명 보센탄)와 후속제제인 옵서밋(성분명 마시텐탄)도 예외는 아니었다. 트라클리어는 아나필락시스 와 호산구증가와 전신성 증상을 동반하는 약물반응(DRESS)이, 옵서밋은 간 및 간담도장애가 관찰됐다. 이 밖에도 지르텍(성분명 세티리진염산염)과 씨잘(성분명 레보세티리진염산염) 등 알레르기 비염약으로 유명한 항히스타민제는 전신발진농포증(AGEP)이 도마에 올랐다. 또 만성 림프구성백혈병(CLL) 등의 3개 암종에 사용되는 길리어드의 자이델릭(성분명 이델라리십)을 복용한 환자에서는 치명적인 감염증이 보고되기도 했다. 지난 7월 유럽의약국(EMA) 역시 이러한 문제를 지적한 바 있다. 다만 EMA의 경우엔 자이델릭의 위험보다는 혜택에 무게를 두고, 복용 환자에 예방적 항생제의 사용을 권고했다. 한편 이번 감시목록엔 2개 약물이 따로 언급됐다. 비슷한 이름으로 의료진의 처방에 혼동이나 실수가 발생할 수 있기 때문. 고혈압과 울혈성 심부전에 사용되는 '하이드랄라진(Hydralazine)'과 알레르기성 가려움증과 불안증에 쓰이는 하이드록시진'(Hydroxyzine)이 그 주인공이었다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 C형간염 고정용량복합제 하보니(성분명 소포스부비르/레디파스비르)보다 가격은 낮추고, 치료 스펙트럼은 넓힌 길리어드의 최신약이 또 한 번 시장에 나온다. 올해 대한간학회 학술대회, 길리어드 부스 모습. 미국식품의약국(FDA)은 소포스부비르(제품명 소발디)를 기반으로 신약 성분인 벨파타스비르(velpatasvir)를 섞은 새로운 고정용량 복합제 엡클루사(Epclusa)를 최종 승인했다고 지난 28일(현지시간) 전격 발표했다. 해당 복합제의 가장 큰 특징으로는 넓은 치료범위가 꼽힌다. C형간염바이러스(HCV) 유전자형 1형부터 6형까지, 주요 유전자형 6가지를 모두 커버 가능하다. 승인의 근간이 된 소포스부비르/벨파타스비르 복합제의 4개 주요 임상연구 결과에 따르면, 12주 치료 후 간경화가 없는 해당 환자에선 치료 효과가 99%에 달했다. 또 중등증 간경화가 동반된 경우엔 리바비린과 병용시 94%에서 완치효과를 보였다. 가격적인 경쟁력도 거론된다. 소포스부비르 기반 복합제 하보니를 비롯해 소포스부비르 단일제보다도 가격이 싸다. 소발디 8만 4000달러, 하보니 9만 4500달러와 비교해 엡클루사는 12주 기본치료에 7만 4760달러가 책정됐다. 먼저 시장에 출시된 소발디와 하보니가 비싼 약가로 논란이 일었던 상황에서, 해당 신약은 하보니보다 2만달러(한화 2300여만원) 가량이 저렴한 것. 길리어드 본사 대변인은 "유전자형 2형과 3형의 경우 여전히 치료전략을 놓고 언멧니즈(unmet needs)가 존재했다"며 "특히 유전자형 3형에서 엡클루사는 소포스부비르와 다클라타스비르를 병용하는 비용의 절반 수준"이라고 밝혔다. FDA "부정맥약 아미오다론과 병용은 금기" FDA 발표에 따르면, 엡클루사는 간경변 동반 여부에 상관없이 폭넓게 사용될 수 있지만 중등증 이상의 간경변 환자에서는 리바비린과 함께 써야한다. 또 해당 복합제를 사용할 때 부정맥 치료제인 아미오다론(amiodarone)과는 함께 투약할 수 없다. 소포스부비르와 아미오다론을 병용한 경우 증상성 서맥(symptomatic bradycardia)이 보고됐기 때문이다. 제품 라벨에는 기타 다른 약물과의 복용시 혈역학적인 변화나 치료효과가 줄 수 있다는 점이 포함될 것으로 전해졌다. 한편 지난 5월 엡클루사는 유럽의약품청(EMA)에도 승인을 권고받았다.